La fréquence

ganglion stellaire

Blessures des canaux lymphatiques Elles sont rares ; elles ont été rapportées après abord veineux aussi bien jugulaire interne que sous-clavier. C’est habituellement le canal thoracique qui est en cause, plus souvent en cas d’hypertension portale, en raison de l’hypertrophie dont il est l’objet dans cette circonstance. La gravité de ces accidents est relativement élevée, la lymphostase n’ayant que peu de tendance à s’effectuer spontanément et nécessitant souvent la ligature chirurgicale du vaisseau. Quelques cas mortels ont été signalés. Lésions nerveuses Beaucoup plus rares, elles sont plus fréquentes par voie jugulaire interne que par voie sous-clavière. Elles sont en général bénignes. Tout a été décrit : atteinte du plexus brachial, du nerf phrénique, du ganglion stellaire, etc. Fausses routes La fréquence des fausses routes de cathéter est très variable d’un auteur à l’autre (de 0 à 20 %). Leur prévention repose à la fois sur le choix des veines les moins sujettes à cette complication (jugulaire interne droite plutôt que gauche, sous-clavière gauche plutôt que droite, basilique plutôt que céphalique), sur le respect d’une procédure rigoureuse dans l’introduction du cathéter et sur la recherche pendant celle-ci de tous les petits signes faisant suspecter un trajet aberrant : difficulté d’introduction, défaut de retour franc de sang par le cathéter lors d’un essai d’aspiration à la seringue, etc. Leur dépistage, comme celui des autres trajets aberrants, justifie le contrôle radiologique systématique immédiatement après la pose du cathéter. En cas de localisation de l’extrémité du cathéter dans une veine de petit calibre (mammaire interne, jugulaire antérieure, thyroïdienne, etc.), son retrait s’impose en raison du risque de thrombose ou de perforation veineuse. Si l’extrémité distale du cathéter est située dans un vaisseau de gros calibre (tronc veineux innominé, sous-clavière controlatérale, jugulaire interne homolatérale ou controlatérale), il faut reculer le cathéter de quelques centimètres ; son utilisation est alors possible pour une courte durée. En revanche, si le cathéter est prévu pour être utilisé pour une longue durée, il est indispensable de procéder à son ablation et de le reposer. Perforations veineuses Selon les circonstances, le trajet du cathéter peut se faire : • dans les parties molles, se traduisant dès l’introduction du cathéter par une gêne à sa progression, par l’impossibilité ou l’extrême difficulté de perfusion, par l’absence de reflux sanguin ; le contrôle radiologique avec injection de produit de contraste montre une flaque appendue à l’extrémité du cathéter ; • dans certaines cavités naturelles, comme la plèvre thoracique ou médiastinale, ou la cavité péritonéale ; à la différence du cas précédent, c’est le contraste entre l’écoulement aisé de la perfusion et l’absence de retour sanguin (ou le retour d’un liquide rosé) qui doit faire suspecter la complication ; la confirmation est là aussi apportée par le contrôle radiologique ; • dans un vaisseau artériel ou lymphatique, généralement après ponction directe du vaisseau ; le plus souvent, le diagnostic est évoqué dès l’épreuve de retour sanguin devant l’aspect du liquide revenant du cathéter. Compte tenu de la symptomatologie évocatrice, le diagnostic de perforation veineuse primitive, contemporaine de la pose du cathéter, est assez souvent précoce et les conséquences en sont minimes, n’imposant alors que l’ablation du cathéter. En l’absence de ce diagnostic ou si la perforation survient plus tardivement à distance du cathétérisme, elle peut entraîner des complications sérieuses. L’épanchement pleural, médiastinal ou abdominal se traduit par l’inefficacité des perfusions ou des transfusions, l’aggravation progressive de l’état du malade et l’apparition de signes évocateurs, variables selon la localisation du cathéter : dyspnée croissante, collapsus aggravé par les perfusions, distension abdominale progressive ...